出生日期

        年        月         日    

证件号码

学历层次

专（  ）本（  ）

专  业

毕业时间

     年 一月（   ）/ 七月（   ）       

注册证号

（电子注册号）

1．申请办理毕业证明书的原因：

⑴毕业证书丢失  （      ）                    

      ⑵毕业证书损坏  （      ）

      ⑶其他愿因      （      ）

                                                        证件复印件粘贴处

2． 申请人承诺办理毕业证明书的原因是真实的

申请人签名：

年    月    日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

分部

意见

经手人签名：                             （分部学籍主管部门盖章）

   年   月   日